SG 271.3.2015  		          	                    	       		     Załącznik nr 4

				

Informacja
w trybie art. 26 ust. 2d ustawy Prawo zamówień publicznych
o przynależności Wykonawcy do grupy kapitałowej*

Nazwa i adres wykonawcy
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Przystępując do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne na: Przebudowa i modernizacja drogi dojazdowej do gruntów rolnych w miejscowości Wiktoria Gmina Strachówka dz. ew. nr 60 i 156.
oświadczam, że nie należę do grupy kapitałowej.

.......................................
            (data)

                                                                           ..........................................................................
                                                                                       				           imię i nazwisko
                                                                                       				 oraz podpis osoby (osób)
                                                                                     			    uprawnionych do reprezentowania wykonawcy

* w przypadku przynależności do grupy kapitałowej Wykonawca zamiast Informacji o przynależności składa Listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej.
* niniejszą Informację/Listę podmiotów składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia.